随着人口老龄化进程不断加快，慢性病负担加剧已成为中国公共卫生领域面对的重要挑战。在危害人们健康的“TOP3死亡榜单”中，以心脑血管疾病为代表的慢性病异军突起，在我国广大的农村地区，脑血管疾病更是登上榜首。

目前我国的慢性病患者已超过3亿人，导致的疾病负担已占到总疾病负担的70%，所产生医疗费用的增长速度已经极大超过我国居民的承受能力。同时，以糖尿病为代表的慢性病已呈现年轻化发展趋势，严重影响到居民的生活质量和身体健康，慢病管理刻不容缓，其工作任务可谓任重而道远。

近年来，慢性病管理已经逐渐由医院中心向社区中心转变，将形成以三级医院为指导、以社区卫生服务中心为中心、以社区卫生服务站为基础的慢性病三级预防体系，从而形成对慢性病的普查、预防、治疗、管理、研究等多途径的三级防治网络。

然而，在大部分基层医疗单位，无论是医疗环境还是管理方式，都还缺乏对慢病患者的健康管理能力，该三级防治网络依然有所缺失。因此对于基层慢病管理模式有多方探索。

第1则

我国基层慢病管理模式探索

1“立体式”管理模式

改变泛泛建立居民健康档案等工作，重点针对周边高血压、糖尿病、心力衰竭、慢性胃炎以及早期肝硬化患者，增加医疗信息情报决策服务、提高慢病筛查与评估、实行多学科联合会诊、加入1.2.6超强化治疗、附加院外动态管理服务五块内容。

2上海“1+1+1”模式

“1+1+1”模式即居民根据自愿，在与家庭医生签约基础上，可再选择1家区级和1家市级医院签约。签约居民通过家庭医生，可以优先预约就诊，帮助及时转诊到大医院、找到合适的医生，还可以享受慢病长处方（从１至２周配药量扩大到１至２个月）、延伸处方（在社区延续上级医院的处方）等便利服务。

3基层慢病互联网模式

互联网在排队叫号、检查报告、一站式结算、诊后随访等就医流程中带来了巨大的改变。慢病管理信息化企业通过与基层医疗机构的广泛合作，可以为慢病患者提供包括体检、诊断、电子病历、专家咨询、药物配送等全流程的慢病管理服务，同时结合线下医院、药房和体检中心等，形成闭环的服务模式。

4厦门“三师共管”模式

所谓“三师共管”，是指由医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的医疗团队服务模式，即由一位全科医生、一位健康管理师和大医院的专科医师组成团队，共同服务居民。其中，全科医师负责落实、执行治疗方案、病情日常监测和协调双向转诊，健康管理师侧重居民健康教育和患者的行为干预，专科医师负责明确诊断与治疗方案和指导基层的全科医师。

除以上模式，还有以药房为中心的线上线下融合管理模式，以及给予移动医疗APP和可穿戴设备的纯粹线上管理模式等。

第2则

基层工作人员对慢病管理的探索

▋作者：安徽省芜湖市弋江区火龙街道办事处四联村卫生室　恽向军

“三定、三集中、一开展、一治疗”的防治慢病方式方法。

◆ 三定：定对象、定时间、定期交流;

◆ 三集中：集中管理、集中培训、集中宣传;

◆ 一开展：开展儿童健康教育;

◆ 一治疗：对常见病的治疗、康复;

循序渐进地完成慢病防控任务。

█ 三定

1.定对象：广场舞爱好者。

2.定时间：跳广场舞时间(晚饭后)。

3.定期交流：对已培训的队伍，定期进行交流，以便巩固她们的知识，鼓励其在家庭、朋友中起到生活方式的监管作用。督导她们做好平时的慢病防治知识宣传工作。

█ 三集中

1.集中管理：将队伍人员相关资料进行统计汇编，制定详细的计划。(如按年龄、跳舞时间、近一年是否就诊过以及病因统计等)。　　

2.集中培训：以村为单位召集广场舞爱好者进行预防慢性病的学习，鼓励她们做宣传工作，发放控油壶、限盐勺，并教会她们使用。让她们真正知道2克不等于具体限盐匙一勺效应等。

3.集中宣传：充分利用以广场舞为主的大型文体活动穿插短小的健康知识讲座、以及广场舞运动带来的好处的研究报告，穿插有奖健康知识问答等。

█ 一开展

开展儿童健康教育，通过对孕妇和哺乳期母亲的饮食指导。在幼儿园、学校通过家长会组织家长和儿童、学生进行健康教育，以纠正不良的生活习惯。

█ 一治疗

基层医生加强对于常见慢性病防治知识的学习，根据病人家庭状况、生活习惯制定合理有效的防治方案。

▌作者：四川省攀枝花市西区陶家渡社区卫生服务中心 郭 鹏

慢病人性管理五步走。

█ 第一步

转变过去为了完成国家下达的任务而被动地去管理的观念。采用因人而异、为对方着想的个性化方式管理，至将心比心、如同自己患病一样的站在对方立场上去管理他们。

█ 第二步

做好健康教育宣传工作。在每月一期的健康教育中将高血压、高血脂病人的主要症状、危害、并发症、防治等知识穿插进去，并积极地为社区居民测量血压、血糖，了解其疾病史、家族史，使慢性病人与高危人群加强了重视。

█ 第三步

主动搜索，多方动员。通过：建立健康档案、就诊发现、重点人群筛查、健康体检、上门服务、家庭访视、健康咨询、义诊宣传、公益活动、与病人聊天时等方法去发现高血压、高血脂病人；发现一例登记一例。

█ 第四步

多方随诊，动态管理病人。针对慢性随访中遇到的阻抗与不合作，我们首先在个体教育上下功夫，用通俗易懂的言语向病人讲清所患疾病的具体知识，并专门制作了简单实用的慢性病随访卡分发给他们，卡上记录有患者一般信息、患病种类、用药情况、监测时间、监测数值、咨询及投诉电话，而随访卡上数值的变化对病人本身也是一个警示与督促作用。同时采用打电话、让周围熟人、邻居带话和家访等多种方式随访。

█ 第五步

科学指导、正确干预。对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导，反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；坚持教育，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能。

第3则

“互联网+”助力基层慢病管理

中国医疗市场长期存在效率低、就医难的问题，在移动设备、云计算及大数据分析等新技术广泛应用和互联网高速发展的今天，移动互联网已踏进了医疗界的大门。互联网正在对医疗行业进行深入探索，让慢病管理呈现多维度的立体形式。

若是能在基层医疗单位实践，利用互联网+的便利，让医生与病患互动、病人互管自管更加便利，将大幅度提高其慢病管理水平。