2020年3月13日国家卫生健康委办公厅印发了《新冠肺炎出院患者健康管理方案（试行）》。方案中多处提及基层医疗卫生机构需要进行的工作。

No.1职责分工上

定点医院、隔离场所、康复医疗机构、基层医疗机构密切配合，协同做好新冠肺炎患者出院后隔离管理、随访复诊、健康监测、康复医疗等工作。

No.2出院交接上

定点医院要及时将出院患者信息推送至患者辖区或居住地居委会和基层医疗机构，基层医疗机构要指导出院患者及家属按要求做好隔离管理和自我健康监测。

No.3康复管理上 

结合本地实际，按照《新冠肺炎出院患者康复方案（试行）》要求提供康复医疗服务。在患者较为集中的地区要安排基层医疗机构承担社区康复任务。

No.4应用信息技术和平台上

全科医生和乡村医生要通过家庭医生签约APP、有线电视网络等多种手段与辖区内管理的出院患者开展信息互动，通过“互联网+”等形式，为出院患者提供健康管理服。

基层医疗机构如何开展此项工作？3月13日，国家卫健委基层卫生健康司发布的【抗疫在基层】地方在行动18中，提到了湖北省的具体措施：

一、锁定健康管理服务对象

要求各级卫生健康行政部门协调新冠肺炎定点医疗机构，按照属地管理的原则，做好与基层医疗卫生机构间的新冠肺炎出院患者相关个人信息、治疗情况、出院医嘱等病历资料推送、交接和共享工作。

充分发挥基层医疗卫生机构对新冠肺炎出院患者的健康管理主体责任，根据上级医院反馈的信息，将新冠肺炎出院患者全部纳入家庭医生签约服务范畴，作为基本公共卫生服务重点人群进行管理，做到“应签尽签、应管尽管”。

二、规范健康管理服务内容

在新冠肺炎出院患者解除集中隔离康复后2周，预约其做好健康状况复诊，重点复查血常规、生化、氧饱和度，必要时复查胸部影像和新冠病毒病原学检测。

在新冠肺炎出院患者解除集中隔离康复后4周内，对其加强健康监测。每天了解患者体温、呼吸道症状等健康状况，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者，以及重症、危重症出院患者的健康监测，并提供健康咨询和康复指导。

在完成新冠肺炎出院患者健康监测后，参照基本公共卫生服务重点人群管理模式，继续做好定期随访工作，对康复状况进行定期评估，加强健康教育，提供康复指导和心理疏导。

三、强化健康管理保障措施

落实经费保障，确保2020年基本公共卫生服务经费及时足额到位，人均经费补助标准中新增5元全部落实到乡、村和社区，统筹用于基层医疗卫生机构开展疫情防控（包括出院患者的复查、追踪、随访等健康管理服务）的人员经费、公用经费等支出。

依托区域全民健康信息平台，努力做到居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同，实现新冠肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环。指导基层医疗卫生机构通过家庭医生签约APP、有线电视网络、电话等多种手段与出院患者开展信息互动和随访服务，并将相关随访记录及时录入居民健康档案。

通过多种形式加强对基层医疗卫生机构人员的培训力度，重点掌握呼吸、运动功能恢复状况的评估、康复指导，以及心理疏导等方面的基础性、通用性技能。

发挥县域医共体推进资源下沉的协同作用，强化上级医院对基层医疗卫生机构开展出院患者健康管理工作的支持力度。县级医院专科医生，特别是内科、康复科、心理健康等专业人员，要充分参与基层家庭医生团队出院患者健康管理工作，进一步提高健康管理水平。

以上虽然是湖北省的具体措施，但对于其他地区的基层医疗机构开展工作也有着借鉴意义。总体来说，基层医疗机构依旧需要在电子档案、全科签约、随访指导、信息互动等方面着手开展工作。